SOL·LICITUD DE MEDIACIÓ - SERVEI DE DINAMITZACIÓ I MEDIACIÓ BARRI VELL

    Data

    --------------

    Dades personals dels sol·licitants

    Cognom i nom

    Domicili (carrer, número, pis, porta)

    -------

    Vincles amb el Barri Vell

    Vincles amb l'AVVBV

    Número Associat

    No associat

    -------

    Dades de la mediació

    Dades de la persona amb qui es proposa mediació:

    Cognom i nom

    Telèfon de contacte

    E-mail

    Tipologia del conflicte

    -------

    Explica breument el motiu de la demanda de la Mediació:

    Missatge