SOL·LICITUD DE CONTACTE - SERVEI DE DINAMITZACIÓ I MEDIACIÓ BARRI VELL

    Data

    --------------

    Dades personals dels sol·licitants

    Cognom i nom

    Domicili (carrer, número, pis, porta)

    --------------

    Vincles amb el Barri Vell

    Vincles amb l'AVVBV

    Número Associat

    No associat

    --------------

    Explica breument el motiu de la demanda de la Mediació:

    Missatge